下面是小编为大家整理的2022年秋学期开学师生健康申报表,供大家参考。
2022 年秋学期开学师生健康申报表
学生：
学校：
年级：
班级：
姓名：
教职工：
学校：
姓名：
出生日期：
年
月
日；身份证号码：
本人或监护人手机号码：
家庭住址：
距开学日期之前 21 天内居住地址：
户籍地址：
健康情况（填写“是”或“否”，如填写“是”，请另附页说明具体情况）：
1、是否曾被确诊为新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或属于疑似病例：
2、是否与确诊病例、疑似病例、无症状感染者有过接触：
3、开学前 21 天是否有外市、外省、境外的旅居史：
4、开学前 21 天是否接触境外（包括从境外回来人员）、国内中高风险地区人员 （ 包 括 从 国 内 中 高 风 险 地 区 回 来 人员）：
5、开学前 21 天本人或共同生活的家庭成员是否有发热和干咳、气促、胸闷等呼 吸 道 症状：
2021 年暑假期间去向（详细填写在外市、外省、境外的时间及去向）：
个人承诺：
本人（监护人）知晓《中华人民共和国传染病防治法》中的有关法律法规以及新冠肺炎防控相关措施要求，以上内容属实。如隐瞒、虚报、漏报，本人承担一切法律责任和相应后果。
签字（教师/学生和监护人）：
年
月
日
注：此表由所在学校妥善保管，依法保护个人隐私。
